+7 (499) 938-65-94  Москва

+7 (812) 467-43-31  Санкт-Петербург

8 (800) 350-96-82  Остальные регионы

Бесплатная консультация с юристом!

История болезни бланк для заполнения

Бланк истории болезни

Дата и время поступления:

Дата и время выписки (смерти):

на каталке, на кресле,

может идти (подчеркнуть)

Отделение палата ____________________________

Переведен в отделение _____________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество

3. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ______________

(вписать адрес, указать область, район, село)

(адрес родственников, № телефона)

4. Место работы, профессия или должность ___________________________

(для учащихся — место учебы, для инвалидов — род и группа инвалидности)

5. Кем направлен больной

(название лечебного учреждения)

6. Доставлен в стационар по экстренным показателям: да, нет

через часов после начала заболевания, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

7. Диагноз направившего учреждения

8. Диагноз при поступлении

9. Диагноз клинический

10. Диагноз заключительный клинический

б) осложнения основного _______________________________________

в) сопутствующий _____________________________________________

11. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания:

впервые, повторно (подчеркнуть), всего раз.

12. Хирургические операции, методы обезболивания и последующие послеоперационные осложнения ______________________________________________________

Название операции: Дата, час: Метод обезболивания: Осложнения

13. Другие виды лечения (для больных со злокачественными опухолями — специальное лечение: хирургическое, лучевое, комбинированное, комплексное, химиопрепаратами, паллиативное, симптоматическое) (подчеркнуть).

14. Побочные действия лекарств

(название препарата, характер побочного действия)

15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности

№ c по І с по _____

16. Исход заболевания: выписка — с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением, умер (подчеркнуть).

17. Для застрахованных: трудоспособность восстановлена: полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть).

18. Для поступивших на экспертизу — заключение ______________________

19. Особые отметки _______________________________________________

Амбулаторная история болезни (форма №25-б), карта

Амбулаторная история болезни, форма № 25-б.

В Амбулаторную историю болезни (форма №25-б) врачи вносят все медицинские наблюдения за состоянием больного в течение всего времени его амбулаторного лечения. Амбулаторная история болезни является основным документом для дальнейшего лечения, диспансерного наблюдения, а также для решения вопроса о трудоспособности.

Это интересно:  Чем отличается списочная численность от среднесписочной численности

Амбулаторная история болезни является юридическим документом, поэтому должна быть составлена по форме, достаточно подробно; в истории болезни нельзя ничего приписывать, заклеивать, стирать. Оформление Амбулаторной истории болезни производится на бланке установленного образца по единой и обязательной для всех лечебных учреждений форме №25-б, утвержденной Министерством здравоохранения СССР 20.X.1952.

Результаты лабораторных, рентгенологических, электрокардиографических и других исследований должны быть вклеены в Амбулаторную историю болезни(форма №25-б) в хронологическом порядке. Измерения температуры тела, пульса, дыхания, артериального давления, диуреза следует не только записывать в дневник истории болезни, но и изображать графически в прилагаемом к истории болезни температурном листе. Амбулаторная история болезни хранится на посту у медицинской сестры в ящиках, запираемых на ключ и недоступных для больных.

Карта истории болезни на своей титульной странице содержит графы для анкетных данных. Здесь вносится ФИО пациента, год его рождения без месяца и числа. Также фиксируется место работы и должность, занимаемую пациентом на рабочем месте. Обязательно указывается адрес места работы. На этой странице также должно присутствовать название лечебного заведения, которому принадлежит данный бланк.

Медицинская карта истории болезни имеет особенность заполнения. На листе, отведенном для записи уточненных диагнозов, в графе 3 необходимо знаком плюс отметить заболевания, диагностированные впервые. Карта истории болезни также содержит лист профилактических осмотров.

История болезни амбулаторного больного включает данные о непереносимости пациентом определенных медикаментов. Эти сведения необходимы для безопасного проведения многих процедур. Непереносимость препаратов может быть смертельно опасным фактором. Наличие информации о такой физиологической особенности жизненно важна для пациента.

Категорически запрещается давать больному его историю болезни, сообщать данные о его болезни или результаты лабораторных исследований. Медицинская сестра в порядке поступления подклеивает все результаты лабораторных исследований, отвечает за их сохранность и ведет учет диспансеризации. Амбулаторная история болезни хранится в регистратуре.

Оформить покупку Амбулаторной истории болезни, форма № 25-б в магазине Сити Бланк просто. Выберите необходимое количество карточек и нажмите кнопку Купить. Товар добавится в корзину. В корзине вы запишете свои данные и при необходимости закажете доставку и оставите комментарии к заказу.

Это интересно:  Этапы ликвидации ооо в 2019 году

Бланк истории болезни (стр. 1 из 2)

Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________________

Возраст__________ Дата рождения «___» ______________19__ г.

Пол _____________ Национальность _____________________________________________

Домашний адрес _______________________________________________________________

Место и адрес работы __________________________________________________________

Дата поступления в стационар «___» ______________ 20__ г.

Дата курации «___» ______________ 20__ г.

Жалобы при поступлении:

Общее состояние здоровья до настоящей болезни___________________________________

Причина болезни или обстоятельства и условия, при которых возникла болезнь_________

Время заболевания и первые проявления болезни___________________________________

Последующие проявления и течение в хронологическом порядке, изменение характера и интенсивности симптомов, появление новых, последние ухудшения состояния __________

Лечебные мероприятия, лечение на дому, в поликлинике, в больнице, какое лечение, его эффективность, непереносимость лекарств и процедур ______________________________

Сведения о состоянии больного в день курации ____________________________________

Дата рождения «___» ______________19__ г. Место рождения _______________________

Физическое и психическое развитие ______________________________________________

Условия жизни, в которых жил и развивался_______________________________________

Школьные годы _______________________________________________________________

Гигиенические условия жизни в настоящее время __________________________________

Материальное обеспечение в настоящее время _____________________________________

Занятия спортом _______________________________________________________________

Употребление спиртных напитков ________________________________________________

Употребление наркотических веществ ____________________________________________

Любимые блюда и напитки ______________________________________________________

Перемены мест жительства ______________________________________________________

Гигиенические условия на работе ________________________________________________

Стаж работы __________________________________________________________________

Перемены мест работы _________________________________________________________

Нахождение в местах лишения свободы ___________________________________________

Перенесенные заболевания в детстве (в том числе детские инфекции) _________________

Перенесенные заболевания в течении жизни (в том числе туберкулёз и контакт с ним, сахарный диабет, болезнь Боткина, венерические заболевания – гонорея, сифилис, СПИД)

Ранения, контузии _____________________________________________________________

Гинекологический анамнез. Половое созревание ___________________________________

Половая жизнь ___________________ Время прекращения менструаций _______________

Аллергологический анамнез _____________________________________________________

Семейное положение ___________________________________________________________

Состояние здоровья членов семьи ________________________________________________

Состояние здоровья и заболевания родителей ______________________________________

Состояние здоровья и заболевания близких родственников ___________________________

Выражение лица и глаз: ________________________________________________________

Рост _______ см.

Окружность грудной клетки _______см.

Индекс Пинье ______________

Кожные покровы: _____________________________________________________________

Температура на ощупь: ______________________

Видимые слизистые оболочки: ___________________________________________________

Кровоизлияния, изъязвления, корочки, высыпания в области _________________________

Раннее поседение — __________________

Пальцы и ногти (руки, ноги):

Ломкость ногтей — ___________________

Это интересно:  Применение оружия часовым на посту

Лимфатические узлы, доступные для пальпации — ___________________________________

Толщина подкожно-жировой клетчатки _______ см.

Состояние питания — ___________________________________________________________

Места наибольшего отложения жира — ____________________________________________

Отёки, локализация, плотность — _________________________________________________

Развитие мышц, тонус — _________________________________________________________

Осмотр грудной клетки:

Пальпация грудной клетки:

Голосовое дрожание — __________________________________________________________

Ощущение трения плевры — _____________________________________________________

Сравнительная перкуссия — ______________________________________________________

Подвижность нижнего края лёгкого — _____________________________________________

Везикулярное дыхание — ________________________________________________________

Бронхиальное дыхание — ________________________________________________________

Побочные дыхательные шумы — __________________________________________________

Шум трения плевры — __________________________________________________________

Осмотр области сердца и крупных сосудов:_______________________________________

Пальпация области сердца и крупных сосудов: ____________________________________

Границы относительной сердечной тупости:

Поперечник относительной сердечной тупости — _______

Конфигурация сердца — _________________________________________________________

Правая и левая границы сосудистого пучка — _______________________________________

Поперечник сосудистого пучка — ______

Частота сердечных сокращений — ______________

Ритм перепела 1-я точка — ____________________

Ритм галопа 1-я точка — ______________________

Точки аускультации Тоны Шумы
Верхушка
Аорта и сонные артерии
Легочная артерия
Трехстворчатый клапан
Точка Боткина

Исследование сосудов — ________________________________________________________

История болезни животного № _____

Вид животного ____________Пол________________Кличка,№______________

Масть и приметы ____________________________________________________

Порода _____________________________ Дата рождения _________________

Принадлежность животного __________________________________________

Дата заболевания_______________Дата поступления на лечение ____________

Длительность лечения (сут.)_____________Дата выбытия__________________

Диагноз первоначальный _____________________________________________

Диагноз при последующем наблюдении ________________________________

Осложнения болезни ________________________________________________

Анамнез

Анамнез жизни (Anamnesis vitae) ______________________________________

Анамнез болезни (Anamnesis morbi) ____________________________________

Teмпература ________ 0 С, Пульс _________уд/мин, Дыхание _________в 1мин

(телосложение,конституция, упитанностьположение тела в пространстве,темперамент,

тип нервной деятельности, нрав)

Исследование кожи

Состояние шерстного покрова _________________________________________

(густота, равномерность, цвет, блеск, сечение, ___________________________________________________________________

взъерошенность, линька, «голодная тонина»)

Цвет кожи __________________________________________________________

(нормальный, красноватый, бледный, желтоватый, цианотичный, темно-коричневый;

локализация патологических пигментаций; гиперемия; петехии, экхимозы)

Статья написана по материалам сайтов: cityblank.ru, mirznanii.com, studfiles.net.

»

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock detector